Врач Ежов: при назначении статинов нельзя ориентироваться только на холестерин
Статины — это препараты, которые используются для снижения уровня холестерина и рисков развития атеросклероза. Иногда их назначают и при гипертонии. Однако на практике не всем людям с повышенным холестерином или высоким давлением нужно принимать статины. Подробнее об этом классе препаратов во Всемирный день кардиолога «Газете.Ru» рассказал руководитель лаборатории нарушений липидного обмена, главный научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра кардиологии имени академика Е.И. Чазова Минздрава России, доктор медицинских наук, врач-кардиолог Марат Ежов.
— Что такое статины?
— Это главные препараты для снижения холестерина. Высокий уровень этого липида грозит развитием атеросклероза (образование бляшек в сосудах), инфаркта миокарда, инсульта и других атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Статины снижают уровень холестерина за счет блокировки одного из ферментов, участвующих в его синтезе в печени.
— При каких показателях холестерина уже нужно говорить о применении статинов?
— Единых норм по холестерину или липопротеидам низкой плотности, которые можно было бы применять ко всем людям, не существует. Поэтому мы назначаем статины в основном не из-за уровня холестерина, а исходя из того, насколько высок риск сердечно-сосудистых осложнений у человека. Статины рекомендуются, если доказано, что пациент относится к категории высокого или очень высокого риска. Есть еще две категории: умеренный и низкий риск. В таких случаях можно справиться с проблемой немедикаментозными методами профилактики.
— Как вы высчитываете этот риск?
— Есть универсальный подход — это шкалы оценки риска SCORE 1 и 2 (Systematic COronary Risk Evaluation — системная оценка коронарного риска). Эти шкалы учитывают несколько показателей: возраст, пол, курение, артериальное давление и уровень холестерина.
Россия входит в число стран с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у населения, поэтому у нас почти все мужчины старше 45 и женщины старше 50 лет, согласно этим шкалам, должны получать терапию статинами.
Есть более точная оценка сосудистого риска — УЗИ или, точнее, дуплексное сканирование сонных и бедренных артерий. Это крупные сосудистые бассейны, в которых бляшки хорошо видны. Если бляшка занимает от 25% до 49% просвета сосуда, то риск развития атеросклеротических осложнений высокий, и тогда мы точно назначаем статины. Все, что меньше 25%, — это серая зона, и тут надо разбираться. Можно обойтись и без медикаментов, только путем коррекции образа жизни.
— Уровень холестерина при этом у пациентов может быть нормальным?
— Нельзя ориентироваться только на показатели уровня холестерина при назначении статинов, но может быть и наоборот — холестерин может быть высоким, а риски ССЗ низкими, тогда можно обойтись и без статинов. Не всегда мы должны назначать статины, если мы не видим признаков атеросклероза или рисков развития его осложнений. Все же мы должны лечить человека, а не цифры.
Но следить за липидным профилем в крови все равно нужно, особенно после 45 лет мужчинам и 55 лет женщинам. У многих лиц старшего возраста есть такие заболевания, как гипертония, или ишемическая болезнь сердца, или диабет, или ожирение. Так что вероятность применения статинов у них высока, независимо от уровня холестерина.
— А людям с гипертонией могут назначить статины?
— Гипертония также повышает риск развития атеросклероза. Повышенное артериальное давление приводит к повреждению сосудистой стенки, и тем самым ускоряется процесс отложения холестерина в сосудах. Таким образом, артериальная гипертония способствует прогрессированию атеросклероза. Но это не значит, что всем пациентам с повышенным давлением нужны статины.
— Есть научные данные, что прием статинов не уменьшает смертность. Так ли это?
— История статинов началась в 1973 году, но на практике их использование стало обоснованным только в 1994-м. Тогда были опубликованы результаты исследования под названием «4S» (Scandinavian Simvastatin Survival Study). В нем доказали, что статины снижают смертность у людей с уже подтвержденной ишемической болезнью сердца. Это были пациенты из зоны вторичной профилактики, у которых уровень общего холестерина — от 5 до 8 ммоль/л.
Позже появились исследования с более сильными статинами, и не всегда они подтверждали снижение смертности. Однако они всегда доказывали снижение риска нефатальных сердечно-сосудистых осложнений. Это тоже важно, ведь жить с перенесенным инфарктом или инсультом — не самое лучшее. Статины — незаменимый компонент профилактики таких осложнений, поэтому отказываться от их приема нет оснований.
— Какие бывают виды статинов?
— Существует множество классификаций. Например, есть липофильные статины, есть гидрофильные. Есть синтетические, есть природные. Еще статины различаются по степени снижения общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности или повышения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, а также по склонности к взаимодействию с лекарствами и наличию отдельных побочных эффектов.
— Есть несколько поколений статинов. Чем отличаются статины первого, второго, третьего поколения?
— Статины первых поколений уже практически не используются. Они были получены из плесневых грибков. Оказалось, что их субстраты подавляют синтез холестерина в печени. Второе и третье поколение статинов уже синтетического происхождения.
— Природные статины оказались хуже синтетических?
— Многие думают, что природные соединения лучше синтетических. Но в контексте статинов мы так говорить не можем. Статины первого поколения в максимальных дозах слабее синтетических аналогов. Они могут вызывать побочные эффекты, особенно мышечные симптомы. Поэтому синтетические статины считаются более безопасными и эффективными. Они лучше контролируют уровень холестерина.
— Существуют комбинированные со статинами препараты. Их в каком случае применяют?
— Статины не всегда позволяют добиться целевых значений. Есть второе средство, которое уже 10 лет успешно применяется — это блокатор всасывания холестерина, который действует в тонком кишечнике. Мы назначаем его либо как отдельный препарат, либо в форме, где в одной таблетке содержатся два лекарства. Они помогают достичь целевого уровня холестерина. Это особенно важно, если одного статина недостаточно.
Люди боятся принимать статины из-за возможных побочных эффектов, хотя принимают нестероидные противовоспалительные препараты, которые имеют множество побочных эффектов. Статины — это не симптоматические препараты, а стратегические средства для снижения рисков и увеличения продолжительности жизни. Холестерин сам по себе не вызывает боли или других ощущений, поэтому многие не начинают принимать статины или быстро прекращают их прием, даже при наличии серьезных показаний, таких как инфаркт, инсульт или стенозирущее поражение артерий нижних конечностей. Это очень опасно.
— Почему статины нужно принимать пожизненно? Они вызывают привыкание?
— Это пожизненная терапия, мы этого не скрываем. Она стратегическая, а не лекарство, которое можно принимать курсами.
Основное количество холестерина образуется в печени. Происходит это с участием специального фермента — ГМГ-Коа-редуктазы. Статины его блокируют. В результате уровень холестерина снижается на 35–55%, ускоряется его захват клетками печени и выведение из крови. Тут вопрос не в привыкании. Если мы перестанем пить статины, то уровень холестерина снова повысится, и риск образования бляшек увеличится.
— Есть ли какие-то препараты, с которыми ни в коем случае нельзя совмещать статины?
— С осторожностью стоит подходить к приему противогрибковых препаратов, так как они могут взаимодействовать со статинами. Также необходимо внимательно следить за лекарственными взаимодействиями при приеме цитостатиков.
Недавно было доказано преимущество питавастатина в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний при ВИЧ-инфекции. Его эффект немного слабее, чем у других препаратов, но он считается чуть более безопасным. Однако все лекарства имеют свои риски, и важно проконсультироваться с врачом перед началом приема любого препарата.
— Какие самые частые побочные эффекты возникают от приема статинов?
— Хотя серьезные побочные эффекты редки, в реальной практике пациенты все же иногда жалуются на боли в скелетных мышцах, особенно в крупных мышечных группах. Это может быть похоже на перетренированность.
Такие симптомы могут возникать в разных частях тела, например в мышцах ног или плечевого пояса. Процент людей, у которых появляются такие побочные эффекты, варьирует в зависимости от исследования и может колебаться от 1 до 20%. Это зависит от того, в каких популяциях оно проводилось.
Когда сравнивают статин с плацебо, процент побочных эффектов невелик. Однако иногда у пациентов может возникать эффект ноцебо. Это происходит, когда человек читает инструкцию к препарату и начинает связывать все возникающие побочные эффекты с приемом статина.
— Есть ли такие побочные эффекты, при которых прием препаратов отменяют?
— Да, когда у человека мышцы болят постоянно. В этом случае повышается уровень фермента креатинкиназы, он может достигать четырех верхних границ нормы и даже выше. Но это случается очень редко, не чаще, чем в 0,1% случаев.
— Какие есть хорошие побочные эффекты от приема статинов?
— Статины обладают гиполипидемическим эффектом, то есть снижают уровень липидов в крови. Они также имеют противовоспалительное и антитромботическое действие. Однако эти свойства уступают их основному эффекту — снижению уровня холестерина. К сожалению, вокруг этой группы лекарственных средств сложилось большое количество мифов и страшилок, с этим важно бороться. Главное — помнить, что статины неопасны и очень эффективны в снижении сердечно-сосудистых рисков.
Что думаешь?
