Врач Тюрин: найден способ выявлять рак легкого на ранних стадиях в 2-3 раза чаще
Рак легкого — один из самых опасных видов рака. Но связано это не столько со сложностью терапии, сколько с трудностями диагностики. Почти все пациенты узнают о своем диагнозе только на третьей или четвертой стадии, из-за чего смертность от этой опухоли сохраняется на высоком уровне. Снизить ее может новый подход к ранней диагностике рака — низкодозная КТ. Заменит ли она флюорографию, насколько удалось увеличить диагностику рака на ранних стадиях и в каких регионах России внедрили новую технологию скрининга рака легкого — в интервью «Газете.Ru» рассказал главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике министерства здравоохранения РФ Игорь Тюрин.
— Сколько человек в России сталкиваются с раком легкого и как это коррелируется с мировой статистикой?
— Рак легкого относится к числу наиболее распространенных онкологических заболеваний. Хотя он не занимает первые места в этом рейтинге, тем не менее количество заболевших достаточно велико. В мире от него страдают около 2 млн человек. По данным на 2025 год, в России ежегодно выявляется более 45 тысяч новых случаев рака легких. Важно, что статистика стабильна уже несколько десятилетий, то есть количество впервые выявленных случаев не увеличивается, скорее наоборот, медленно уменьшается. При этом методы диагностики улучшаются.
— Если методы диагностики улучшаются, то и количество выявленных случаев должно расти, разве не так?
— Стабильность статистики в значительной степени связана с усилиями государства в области борьбы с табакокурением. А курение сигарет — это основной провоцирующий фактор в развитии рака легкого. Поэтому абсолютное число заболевших постепенно уменьшается. Это общая тенденция для всех экономически развитых стран. Но именно этот вид рака по-прежнему выявляется преимущественно на поздних стадиях.
— У какого процента пациентов рак выявляется на третьей-четвертой стадии?
— Третья и четвертая стадии рака легкого выявляются примерно в 70–75% впервые диагностированных случаях. То есть у трех из четырех пациентов рак выявляется на поздних стадиях. Если мы возьмем большинство других локализаций онкологических заболеваний, то там ситуация диаметрально противоположная. Например, рак молочной железы, рак предстательной железы и некоторые другие уже более чем в половине случаев выявляются на первой и второй стадиях. Именно поэтому рак легких остается главной причиной смерти от онкологических заболеваний — порядка 20%. Это огромная цифра.
— То есть мы можем сказать, что рак легкого — один из самых сложных в плане диагностики?
— Проблема диагностики здесь заключается в том, что рак легкого, как и многие другие онкологические заболевания, долгое время не сопровождается какими-либо проявлениями, которые позволили бы его заподозрить.
Легкое не болит, в нем нет нервных окончаний, которые могли бы дать сигнал пациенту, что что-то не так. Боль начинается только когда опухоль воздействует на прилежащие к легкому структуры, на грудную стенку, диафрагму, вызывает сужение бронха. Тогда у человека возникает осложнение. Например, пневмония или другие проявления, которые побуждают человека обращаться за медицинской помощью.
Тем более, что рак легкого очень умело «маскируется» под другие заболевания. Ведь чаще всего болеют курильщики, а они часто страдают от хронического кашля, одышки, преходящих болей в груди, отхождения мокроты, иногда даже кровохаркания. Все эти симптомы не указывают прямо на рак, но наблюдаются при бронхите курильщика, ХОБЛ, бронхоэктазах различного происхождения, ишемической болезни сердца и многих других.
— Есть ли данные о том, у скольких россиян рак легкого может быть не диагностирован?
— Это сложный вопрос. У меня нет точного ответа, но есть косвенные данные, что таких случаев немного. Дело в том, что люди, которые умирают от других причин, а при вскрытии у них находят рак легкого — это большая редкость. Большинству пациентов диагноз ставят при жизни.
Проблема в том, что мы недостаточно эффективно используем широкий спектр инструментальных методов диагностики для раннего выявления рака легкого у пациентов с высоким риском заболевания, но еще без клинических его проявлений. Если применить такие методы, можно обнаружить опухоль на стадии, когда она еще не вызывает никаких симптомов и человек не обращается к врачу.
— Но ведь опухоль на первой и второй стадии может достигать размеров от 3 до 6 см. Это достаточно большие опухоли, неужели их не видно на рентгене или флюорографии на этих стадиях?
— Их видно. Проблема заключается в том, что размер опухоли — это только часть проблемы. Вторая и третья части — это распространение опухоли и ее гистологическая структура, наличие метастазов. Размер опухоли напрямую коррелирует с распространенностью. То есть чем больше размер опухоли, тем чаще мы встречаемся с наличием отдаленных метастазов.
Поэтому общее правило для всех онкологических заболеваний — не дожидаться, когда опухоль достигнет больших размеров, а выявлять эту опухоль на предельно ранних стадиях. И вот с этим в рентгенографии очень большая проблема: найти маленький, сантиметровый или даже иногда двухсантиметровый одиночный очаг в легочной ткани очень сложно. И даже самые современные аппараты часто не позволяют точно и своевременно это сделать. Это не значит, что найти маленький очаг на рентгенограмме невозможно, но это скорее исключение, чем правило.
Это подтверждают исследования ученых РМАНПО, НМИЦ онкологии им. Блохина, Российского биотехнологического университета и компании «АльфаСтрахование-ОМС». Согласно данным исследования, рентгенография и флюорография органов грудной клетки совсем не «видят» рак легкого на первой стадии, пропускают большинство случаев рака легкого на второй стадии и половину случаев на третьей. С помощью обычной рентгенографии не удалось достоверно определить признаки рака легкого на ранних стадиях в 84,3% случаев. Вероятно, из-за неэффективности такой диагностики одногодичная летальность с момента установления диагноза «рак легкого» в два раза превышает данный показатель у онкологических пациентов.
— Получается, врач просто не может разглядеть опухоль на снимках?
— Нет, рак легкого можно и необходимо выявлять при рентгенографии. Сегодня именно так и происходит в обычной практике. Но мы говорим о суперранней диагностике, когда размеры очага в легком не превышают 1–2 см. Именно такие одиночные очаги труднее всего заметить на рентгеновском снимке. Для более крупных образований рентгенография — вполне надежный метод диагностики. Нельзя забывать, что во второй половине прошлого века она сыграла колоссальную роль в ранней (по тем представлениям) диагностике заболеваний органов дыхания, будь то рак легкого или туберкулез. Вся система раннего выявления этих заболевания в позднем СССР была основана именно на проверочной флюорографии.
При этом сегодня есть способ, который может существенно улучшить диагностику рака легкого на гораздо более ранней стадии — это низкодозная компьютерная томография (НДКТ). Ее внедрение в профилактические мероприятия позволит увеличить выявляемость рака легкого на ранних стадиях в два-три раза.
— Тогда почему не отправлять пациентов сразу на КТ вместо рентгена?
— Компьютерная томография всегда отличалась двумя очень важными особенностями. Во-первых, КТ всегда была и остается до сих пор значительно дороже, чем любое рентгенографическое или флюорографическое исследование. Поэтому и аппаратов для КТ значительно меньше, чем для рентгенографии. Во-вторых, доза облучения, которую получает человек при КТ, гораздо больше, чем при обычной рентгенографии. И эта разница может достигать десятков раз, но в последние годы мы начали рассматривать КТ как метод массового скрининга.
В последние годы ситуация в нашей стране изменилась. Количество КТ-аппаратов увеличилось в разы, и они есть почти в каждой крупной поликлинике. Это произошло во многих странах «благодаря» пандемии, потому что поражение легких при коронавирусной инфекции оценивалось именно по КТ. Сегодня парк компьютерно-томографической техники в нашей стране увеличился на треть. Это огромная совершенно цифра, и с этим нельзя не считаться.
Во-вторых, технологический прогресс привел к возможности резкого снижения дозы облучения при каждом КТ-исследовании. Сегодня доза облучения при КТ-исследовании легких на современном аппарате составляет около 1 миллизиверта и даже меньше. Это меньше той предельной дозы облучения, которая допускается нашими контрольно-надзорными органами при проведении обычного стандартного профилактического исследования. То есть КТ получила право использоваться в качестве метода профилактики. И такая технология стала называться низкодозная компьютерная томография.
— Получается, КТ заменит флюорографию? Может ли курильщик, который входит в группу риска, раз в год делать КТ, чтобы исключить развитие рака?
— Во-первых, КТ проводится только по показаниям. Вы не можете просто прийти в поликлинику или диагностический центр и попросить сделать КТ. Вам нужно обратиться к врачу-терапевту. Он выслушает ваши жалобы, определит, нужно ли исследование, нет ли противопоказаний, и выпишет направление. С этим направлением вы сможете пройти КТ, рентген или другое обследование.
Во-вторых, даже с направлением просто прийти к рентгенологу и попросить сделать КТ нельзя. Если у пациента нет клинических показаний, то КТ ему делать не будут. Если курильщик захочет сделать КТ, врач может посоветовать ему бросить курить, чтобы избежать кашля и мокроты.
— Но ведь симптомы рака появляются не сразу. Что делать, если у человека уже есть рак легкого, но он пока не чувствует симптомов?
— Вот для этого и существует скрининг или, как часто это называют в нашей стране, профилактические исследования. В этом случае исследование выполняют не потому, что есть симптомы, а потому, что конкретный человек относится к группе риска. Вы не можете сказать, что вы больны, но вероятность заболевания у вас выше, чем у других людей. В отношении рака легкого группа риска — это предельно конкретное понятие. Мы хорошо знаем, что самая высокая частота рака легкого наблюдается среди пациентов, которые интенсивно курят сигареты, то есть выкуривают больше одной пачки в день на протяжении 20 и более лет. И это люди, как правило, в возрасте старше 50–55 лет. Рак легкого не возникает просто так, «на пустом месте». До 80% заболевших имеют именно такой портрет.
Один из возможных инструментов ранней диагностики в нашей стране — диспансеризация. Терапевт видит наличие факторов риска после заполнения стандартной анкеты при прохождении диспансеризации или профилактического осмотра. Врач может понять, что вы входите в группу риска, собрав анамнез — расспросив о том, чем болели или болеют вы и ваши близкие родственники, и уточнив, курите ли вы, и как интенсивно. Если у близких родственников были онкологические заболевания, а вы заядлый курильщик, то даже сейчас правила диспансеризации позволяют провести КТ (НДКТ) вместо рентгенографии. В отдельных регионах страны так и происходит, но, к сожалению, не везде и не всегда.
— А что с остальными 20 процентами?
— В этом случае необходимы дальнейшие исследования. Сейчас появляется много новых данных о влиянии наследственности, вредных факторов окружающей среды и других заболеваний на частоту развития рака легкого. В отсутствии фактора курения это важные обстоятельства, которые повышают риск возникновения рака легкого. Поэтому во многих странах проводят специальные исследования о возможности включения таких лиц в группы риска. Пока это область неопределенности, но одновременно область очень пристального внимания и изучения различными специалистами.
— В каких регионах России проблема рака легких стоит особенно остро?
— Заболеваемость раком легкого, трахеи и бронхов выше в тех регионах России, где выше доля курильщиков. Например, отдельные регионы Дальнего Востока — лидеры по числу курящего населения и также в топе по числу пациентов с онкологическими болезнями органов дыхания. Меньше всего курят на Кавказе.
Также в группу риска входят жители регионов, экологическая обстановка которых неблагоприятна. Это крупные промышленные города Урала, Сибири, некоторые города европейской части России, в которых сосредоточены промышленные предприятия. В этих регионах новая программа скрининга будет наиболее эффективной.
— В каких регионах России была внедрена программа скрининга рака легкого с помощью новой КТ?
— У нас есть примеры успешной реализации программ по НДКТ скринингу рака легкого не только в крупных мегаполисах, таких как Москва, но и в регионах с меньшим количеством и концентрацией населения, с неблагоприятной экологической обстановкой.
Пилотные проекты по НДКТ-скринингу рака легкого реализуются с 2015–2017 годов в Москве, Красноярском крае, Оренбургской и Тюменской областях и еще нескольких регионах. Во всех регионах увеличилось число пациентов, у которых диагностировали рак легких на ранних стадиях. Например, в Красноярском крае рак легкого выявляется на первой-второй стадии в 33,5% случаев — это выше, чем в среднем по стране. При этом число случаев, выявляемых на четвертой стадии, ниже среднего по стране. Увеличилась и продолжительность жизни таких пациентов после постановки диагноза.
Это очень интересный и позитивный опыт. Он показывает, что реализация таких программ в существующей модели здравоохранения вполне возможна и не требует каких-либо непосильных кадровых или финансовых затрат. Мы планируем расширить эту практику, чтобы такой вид скрининга был доступен каждому россиянину. Хотелось бы верить, что в ближайшее время мы сможем выявлять рак легких на ранних стадиях у большинства пациентов. Пока это возможно сделать только с помощью низкодозной КТ, но, возможно, через 5–10 лет появятся новые методы ранней диагностики. Это могут быть лабораторные, иммунологические, биологические, генетические и другие более простые и надежные методы для системы здравоохранения и самих пациентов.
Что думаешь? Комментарии
