Анестезиолог Теплых: чувствительность к боли зависит от психики человека
Боль — это осознанные ощущения человека в ответ на физические или душевные страдания. Как купируют разные ее виды, можно ли научиться самостоятельно контролировать боль, и какое место сегодня занимает ИИ в анестезиологии? На эти и другие вопросы в интервью «Газете.Ru» ответил заведующий отделением анестезиологии-реанимации с палатами реанимации для взрослого населения №1 НМХЦ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ Борис Теплых.
— Что такое боль?
— Боль — это осознанные ощущения человека в ответ на физические или душевные страдания, поэтому без сознания нет и боли. Надо понимать, что когда мы говорим о боли, мы говорим и об эмоциональной составляющей.
— Значит, если человек на уровне сознания не чувствует боль, то он не будет на нее реагировать?
— Нет, не значит. Это уже будет не боль, это будет называться ноцицептивная стимуляция, то есть стимуляция рецепторов боли.
Это ноцицепторы — нейроны, которые активируются только болевым раздражителем, повреждающим или потенциально повреждающим ткани организма. Именно стимуляция ноцицепторов обычно вызывает боль. Наибольшее количество этих рецепторов находится в коже, потом в хрящах, суставах и немного во внутренних органах. Это как раз та боль, которую человек испытывает во время повреждения тканей.
— Можно ли себя заставить не чувствовать боль?
— Да. Заставить себя можно, но это вовсе не значит, что организм не будет на нее реагировать. У всех людей разное восприятие боли, разная эмоциональная окраска, — это зависит от психотипа человека. Но реакция организма всегда есть, и она приводит не только к подъему давления, к красному лицу, но и к выбросу большого количества гормонов, защищающих его от повреждения.
Эти гормоны, с одной стороны, защищают, а с другой стороны, вредят. У врачей есть такое понятие, как стрессовое повреждение слизистых желудочно-кишечного тракта. Часто от этого страдают пациенты, долго лежащие в реанимации, которые вроде бы в седации (в искусственной коме. — «Газета.Ru») находятся и сами без сознания, но организм все равно в ответ на боль выбрасывает гормоны и истощается. Это большая проблема в интенсивной терапии.
— Какие виды боли существуют?
— Видов боли множество, но анестезиологи-реаниматологи занимаются ноцицептивной (физиологическая боль от болевого стимула) и нейропатической (возникающей от патологического возбуждения нейронов без стимула) болью, как острой, так и хронической. Это два разных механизма возникновения боли.
— Нейропатическая боль возникает без повреждений?
— Да, человек просто ощущает боль. Эта боль идет уже не от рецепторов, а от их проводников, которые были повреждены в результате нарушения целостности нервных окончаний или самих нервов (сенсорных, двигательных, вегетативных).
Например, есть люди с повреждением шейного и грудного отделов спинного мозга, и они боли не чувствуют. И наоборот у нас могут быть сформированы в центральной нервной системе какие-то центры боли, — в этом случае причин для боли нет, а она есть.
Именно так происходит хронизация острой боли. Если физические страдания длятся больше двух месяцев, тем более, больше полугода, — то она хронизируется. Это тяжелая ситуация, потому что мы можем устранить первичную причину вызывающую боль, но она все равно останется, так как сформировался патологический «центр болевой импульсации». Тогда к работе уже больше подключаются неврологи, психотерапевты, и тут уже помогают больше препараты, влияющие на центральную нервную систему.
— Есть ли разница в подходах к купированию нейропатической и ноцицептивной боли?
— Конечно. Если мы говорим о повреждении рецепторов, то есть ноцицептивной боли, то мы, прежде всего, должны блокировать проведение боли от этих рецепторов к коре и восприятие этой импульсации корой. Мы это делаем во время оперативного вмешательства, то есть здесь мы используем все инструменты для общей и регионарной анестезии.
Если мы говорим о нейропатической боли, то это более сложная задача, которая часто не связана с операциями и обычными способами, которые мы используем для ноцицептивных механизмов. Здесь основная проблема заключается в том, что происходит импульсация из патологически активированного нейрона, отвечающего за передачу боли.
— Для купирования боли всегда используются только наркотические препараты?
— Не только. Они блокируют лишь один способ передачи через опиоидные рецепторы, но этих способов несколько. Например, часто необходимо блокировать NMDA — это рецепторы, которые передают боль на уровне спинного мозга.
Существуют препараты, общие анестетики, которые блокируют в принципе восприятие клеткой любых импульсов, в том числе и боли. Есть препараты, тормозящие проведение болевых импульсов. Одним словом, когда мы говорим об управлении болью, мы не говорим об универсальном ключике, который может включить боль и выключить. Этих ключиков много, и мы подбираем свой к каждому случаю.
— Чем отличаются понятия «анестезия», «наркоз» и «седация»?
— Если мы говорим «общая анестезия» или «наркоз», то мы выключаем сознание и вместе с ним сразу все чувства: слух, зрение, проприоцептивную чувствительность (возможность ощущать положения и движения конечностей), боль. Это значит, что пациент в ответ на боль не отдергивает руку, не реагирует подъемом давления, учащением частоты сердечных сокращений, слюноотделением и другими рефлексами.
В другом случае мы можем локально выключить только болевую чувствительность, заблокировав проведение болевого импульса через какой-то изолированный нерв, либо их группу. Например, если мы хотим заблокировать чувствительность кистей, мы можем заблокировать только те нервы, что иннервируют кисть. Если мы вспомним какие-то боевики, когда персонаж давит на какую-то точку, и рука повисает, — так художественно показывают, блокаду плечевого сплетения. В жизни все не так кинематографично, но смысл такой же.
Либо может быть какая-то минимальная анестезия, связанная только с маленьким регионом. Так делают, например, в стоматологии, когда хотят обезболить лишь один зуб.
— А что такое «седация»?
— Седация — это «не совсем наркоз», то есть — это различные уровни угнетения сознания без выключения чувствительности.
Так, при легком уровне седации человек просто спит практически физиологическим сном. Мы его в это состояние ввели при помощи медикаментов, но, если мы его потрясем за плечо, он проснется, перестанем – снова заснет.
— Есть ли боль, которая ничем не купируется, никакими наркозами?
— Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, а наркоз подразумевает полное отсутствие сознания. Поэтому если мы используем именно термин «наркоз», то боль будет полностью купирована в любом случае.
— Существует ли шкала боли? Можно ли ей доверять?
— Да, шкалы боли существуют, их разрабатывают для оценки субъективной реакции человека на болевой раздражитель. Им можно доверять ровно в той степени, как мы доверяем любым субъективным оценкам. Также существуют различные технологии измерения интенсивности болевой стимуляции, нейрофизиологические (основанные на анализе ЭЭГ в различных вариантах), физические (измерение электрического потенциала кожи), измерение изменения уровня общего метаболизма, изменения уровня гормонов.
Однако все они имеют разные ограничения, связанные с конкретным пациентом. Чаще всего ограничение — это прием различных препаратов. Поэтому при объективной оценке уровня болевой стимуляции у конкретного человека применяют несколько методик, но в рутинной практике обычно используются изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений и другие простые маркеры реакции пациента на болевое раздражение.
— Какие могут возникнуть осложнения у пациента после современной общей анестезии?
— Вы вероятно спрашиваете про послеоперационный делирий. Это общее название, которое включает все, от нарушения сознания до послеоперационного нарушения сна.
Он возникает у 25% пациентов, особенно высоки риски у тех, кто старше 80 лет. Также в группу риска входят те, кто перенес инсульты и обширные оперативные вмешательства. Как правило, основными факторами риска являются возраст, тип операции и сопутствующие патологии, а не анестезия.
– Сейчас много внимания уделяется применению искусственного интеллекта в медицине. Насколько это применимо к вашей практической и научной деятельности?
— ИИ в медицине — вещь очень спорная. Наша главная задача — использовать его безопасно, не с целью заменить врача, а с целью улучшения качества ухода за пациентами и увеличения вероятности благоприятного исхода.
Мы можем позволить ИИ следить за какими-то рутинными процессами и вовремя сигнализировать, что некий комплекс параметров, свидетельствующих о состоянии пациента, вышел за пределы очерченных границ. Конечно, когда мы говорим о пациентах в реанимации или на операционном столе, мы подразумеваем, что за ними уже пристально наблюдают врачи. Чем больше информации, тем выше риск человеческой ошибки. Здесь задача ИИ — напомнить врачу, что надо обратить внимание на определенный параметр.
— Каковы перспективы развития ИИ в интенсивной терапии? Станет ли когда-нибудь ИИ полноценным участником процесса?
– Да, но это крайне тяжелая задача. Мы должны научить ИИ понимать, когда параметр действительно вышел за рамки нормы, а когда просто отошел датчик и его надо поправить.
ИИ учится ровно так же, как ученик. Решает задачи, получает оценки, делает выводы. Но прежде всего, чтобы обучить ИИ, нам нужен какой-то объем данных. Он должен быть точный, снят с высокой частотой и с высоким качеством. Пока эта задача не решена, но мы пытаемся получить какой-то опыт в формировании баз данных. Затем мы хотим попробовать с коллегами обучить ИИ на какой-то небольшой задаче генерировать советы врачу.
На данный момент система, позволяющая собирать и структурировать высокоточные качественные данные, есть только у нас, тем не менее мы ждем, когда, возможно, другие альтернативные системы заработают и подключатся к нашему проекту. Тогда вопрос будет решаться гораздо быстрее. Пока же можно сказать следующее: в ближайшем будущем ИИ в области интенсивной терапии мало вероятен.
Что думаешь? Комментарии
