Академик РАН Евгений Насонов рассказал о современных методах лечения артритов
Артриты — воспалительные заболевания, которые вызывают боль и разрушение суставов. От них страдают более одного миллиона взрослых в России, еще больше людей живут с неясным диагнозом. Артрит значительно ухудшает качество жизни пациента, а в некоторых случаях может привести к инвалидности и преждевременной смерти. Во всемирный день борьбы с артритом о том, как на сегодняшний день это заболевание лечат в России, «Газете.Ru» рассказал научный руководитель НИИ ревматологии им. Насоновой, президент Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» академик РАН, профессор Евгений Насонов.
— Существует много форм воспалительного артрита — ревматоидный, псориатический и кристаллический (подагра). Чем они отличаются друг от друга?
— Это все воспаление сустава, и кажется, что заболевания похожи друг на друга, но они совершенно разные, с разными механизмами, клиническими проявлениями, прогнозом и лечением. Опытный врач легко их отличит.
Если коротко: ревматоидный и псориатический артриты — это хронические заболевания, при которых у пациента на протяжении многих лет болят и деформируются суставы, поражаются внутренние органы. Причем могут быть поражены сразу несколько суставов.
При подагре мы обычно говорим про моноартрит — поражается какой-то один сустав. Но пациенты испытывают очень сильные боли, это острый приступ. У многих пациентов при отсутствии лечения развивается хронический артрит.
— Ученые пока не установили точные причины возникновения этих заболеваний. На ваш взгляд, что играет роль при развитии артритов?
— Артриты — это группа так называемых аутоиммунных заболеваний. Почему они возникают неизвестно.
Мы предполагаем, что свою роль в развитии заболеваний могут играть инфекции, — в том числе COVID-19 может индуцировать развитие артрита. Но вообще факторов множество: это и чрезмерная нагрузка на суставы, травмы, курение, ожирение, дефицит витамина D.
— Гены тоже играют роль?
— Конечно, примерно 50% в развитии ревматоидного артрита вносят генетические факторы. У нас в НИИ ведутся исследования этой проблемы: мы ищем гены, ответственные за развитие артритов. Ясно, что их очень много.
— Одна из ваших научных работ была посвящена роли белка FOXP3+. Почему вы изучаете именно его?
— Существует такое понятие: иммунологическая толерантность. Это процесс, который предотвращает атаку иммунной системой собственных тканей.
FOXP3+ — это белок, вовлеченный в иммунные реакции Т-регуляторных клеток, которые как раз сдерживают неконтролируемое воспаление. И, когда ослабляется функция этого белка, то создаются предпосылки для разрушения клетками иммунной системы собственной ткани. То есть возникает аутоиммунное заболевание.
— Можно ли предотвратить ослабление функции белка на ранних стадиях?
— Весь мир сейчас работает над поиском ответа на этот вопрос. Прогресс, конечно, есть, но сказать, что появились какие-то лекарства, которые бы могли именно таким образом воздействовать на иммунитет, я не могу.
Все же пока такие исследования находятся в самой ранней стадии. Если лекарство все же найдется, то это решит проблему многих воспалительных хронических заболеваний.
— Какая методика лечения артрита самая эффективная на сегодняшний день?
— Сегодня выбор методов лечения достаточно велик. Самый передовой — это использование моноклональных антител — генно-инженерных биологических препаратов.
— Как они работают?
— Это антитела, которые по своим свойствам напоминают иммуноглобулины человека. За счет этого сходства они относительно безопасны. То есть, когда мы их вводим в организм, то они не вызывают побочные реакции. Это их важное свойство.
Второе: они специфичны для определенного белка. Все препараты, которые мы использовали до последнего времени, влияют на целый ряд различных молекул, участвующих в развитии воспаления, а здесь мы можем воздействовать на конкретный белок.
— Другими словами, это точечная терапия артрита?
— Да, моноклональные антитела воздействуют на определенную мишень. В основном мы используем антитела, которые блокируют активность провоспалительных медиаторов, так называемых провоспалительных цитокинов. Они не могут вылечить, но могут существенно повысить эффективность терапии и, конечно, улучшить прогноз для пациентов.
Это персонифицированная терапия. Хотя здесь есть проблема в том, что мы не всегда знаем, какая мишень является наиболее важной при том или ином заболевании. Но тем не менее пока это самое перспективное и инновационное направление в мире.
— А как тогда вы выбираете цель, на которую будут воздействовать моноклональные антитела?
— Есть очень большое количество экспериментальных исследований и, так называемых, рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Мы на них ориентируемся при выборе мишени. Но все равно болезни очень многообразны, у разных пациентов они могут проявляться по-разному, поэтому иногда приходится действовать опытным путем.
— Моноклональные антитела блокируют провоспалительные медиаторы, то есть они подавляют иммунитет? Человек тогда не становится уязвимым для других заболеваний, например, для вирусов?
— Да, они подавляют иммунитет, но не в такой степени как стандартные препараты. Конечно, при лечении моноклональными антителами склонность к инфекциям у этих пациентов возрастает, но она не носит такой критический характер, как при использовании стандартных иммунносупрессоров (подавителей иммунитета), которые блокируют разные звенья иммунитета, в том числе противовирусный и противобактериальный.
— В вашем НИИ изучают биосимиляры. Это тоже моноклональные антитела?
— Существует такой термин «дженерики». Когда оригинальный препарат теряет патентную защиту, тогда производители начинают создавать дженерики — «копии» оригинальных лекарств. Их основное достоинство — дешевизна, поскольку не приходится тратить таких колоссальных денег на оценку эффективности и токсичности. То есть процесс внедрения и регистрации сокращается и удешевляется.
Если мы говорим о генно-инженерных биологических препаратах, то используем термин «биосимиляры». Сейчас у нас ведется множество исследований этих препаратов, потому что появились российские компании — «Р-Фарм», «Биокад», которые выпускают биосимиляры. Мы проводим оценку их эффективности и безопасности.
— Иммунносупрессоры тоже используют при лечении артритов. В каких случаях врачи закрывают глаза на снижение иммунитета?
— Иногда лучшего варианта просто нет. Нам приходится балансировать между эффективностью терапии и нежелательными реакциями.
Дело в том, что само по себе хроническое воспаление создает риск для развития инфекции. То есть, когда мы его подавляем, мы снижаем эти риски. Но это очень тонкая грань между эффективностью и безопасностью. Поэтому важно, чтобы врач был опытный, чтобы не пропустить момент, когда надо менять терапию.
— При лечении ревматоидных поражений используют глюкокортикоиды, но ведь у них тоже много побочных эффектов.
— Глюкокортикоиды — это синтетические стероидные гормоны, которые обычно вырабатываются надпочечниками. Они помогают регулировать реакцию организма на стресс, контролировать воспаление и модулировать иммунную систему.
Создание глюкокортикоидов — это колоссальное достижение медицины. Это перевернуло наше представление о возможности лечения воспалительных заболеваний. Моноклональные антитела их заменить не могут. Но да, действительно, существует проблема того, что глюкокортикоиды вызывают нежелательные реакции при бесконтрольном приеме в высоких дозах. Это остеопороз, нарушения в работе надпочечников, глаукома и другие.
— Гормоны играют одну из главных ролей при развитии аутоиммунных заболеваниях, в том числе при артритах. Одно из ваших исследований было посвящено синдрому гипогонадизма, то есть снижению половых гормонов, у мужчин с воспалительными заболеваниями суставов. Можете рассказать про это исследование?
— Подобное нарушение есть и у женщин — гипоэстрагеномия. Существует определенная связь между гипогонадизмом или гипоэстрагеномией и развитием хронических болей. Известно, что женщины чаще страдают аутоиммунными заболеваниями, но зато они реже болеют инфекционными. Это заслуга гормонов.
Рецепторы эстрогенов и андрогенов экспрессируются на клетках иммунной системы. Мы изучаем, можно ли применять эстрогенные и андрогенные препараты для лечения воспалительных заболеваний. Но это пока все на ранней стадии, поэтому я воздержусь от конкретики.
— Также применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Для чего их используют?
— Это симптоматические препараты, которые используются в большей степени как анальгетики. Но они действуют довольно коротко и не очень мощно, поэтому их применяют только как симптоматические обезболивающие препараты.
— Некоторые исследования говорят об эффективности каннабиноидов при лечении артрита. Действительно ли марихуана может помочь при таких заболеваниях?
— Боли, в том числе боли в суставах, чрезвычайно распространены, особенно у лиц пожилого возраста. И они мешают людям нормально жить. Тогда в некоторых случаях используют любые методы снятия болей, лишь бы избавиться от них. Люди осознают все недостатки наркотиков, тем не менее от отчаяния используют легкие наркотические вещества.
Однако это вопрос более актуален для других стран, в которых каннабиноиды разрешены и используются в медицинских целях. В России такого нет.
— Некоторые клиники предлагают больным артритом такие услуги, как тейпирование, рефлексотерапия и акупунктура. Эффективность этих методов не подтверждена доказательной медициной. Помогают ли они?
— Любые способы снятия боли хороши. Да, эффективность этих методов не доказана, но если это человеку помогает, то почему бы ими не воспользоваться?
Тут должен быть какой-то разумный баланс между фармакологическим лечением и подобными процедурами. Они все же основаны на плацебо-эффекте, который при болях ревматической природы имеет высокую эффективность. Любая пустышка примерно у 30% людей вызывает уменьшение болей. Некоторым пациентам даже простая беседа с хорошим врачом может помочь.
— У вас в НИИ также ведутся разработки клеточных технологий. Что это за метод лечения артрита?
— Это так называемая регенеративная медицина. Это лечение мезенхимальными стволовыми клетками. Другой способ связан с выделяем собственных клеток у пациента и активацией белка FOXP3+, о котором мы говорили выше, с последующим введением их в организм пациента. Таким образом мы может восстановить иммунную толерантность и подавить воспаление.
Но подчеркиваю — это пока ранняя фаза испытаний, поэтому преждевременно рекомендовать этот метод для клинической практики.
— Какими исследованиями вы сейчас занимаетесь?
— Для нас очень важно сделать терапию более персонифицированной. Лекарств у нас очень много, но, к сожалению, мы их назначаем эмпирически. Мы примерно представляем общие закономерности развития воспаления, но у каждого больного оно может протекать по-разному, и мы не всегда знаем, как именно сделать правильный выбор препарата для больного.
— Как вы себе представляете технологию персонификации лечения?
— Это сочетание клинического опыта с молекулярно-биологическими исследованиями.
— То есть исследования ДНК пациента?
— Да, это изучение полиморфизма генов различных провоспалительных медиаторов. На основании данных мы надеемся, что сможем предсказать эффект того или иного препарата. Эти исследования проводятся во всем мире. Однако пока успехи, которые позволили ли бы внедрить эти методы в клиническую практику, не достигнуты.
